Лечение варикозных вен: методы с доказанной эффективностью
Классификация, диагностика и лечение хронической венозной болезни — от компрессии до эндовенозной абляции — на основе руководства ESVS 2022 и рецензируемой литературы.
Что такое варикозные вены?
Варикозные вены — это расширенные, извитые поверхностные вены (≥3 мм) нижних конечностей, наиболее часто обусловленные рефлюксом — несостоятельностью одностворчатых венозных клапанов, как правило, большой или малой подкожной вены. Стойкий рефлюкс вызывает венозную гипертензию, которая определяет симптомы (тяжесть, боль, отёк) и, при прогрессировании заболевания, — трофические изменения кожи и венозные язвы.
Хроническая венозная болезнь — одно из наиболее распространённых сосудистых заболеваний: объединённая мировая распространённость заболевания C2 (варикозная болезнь) составляет приблизительно 19% взрослых, достигая около 21% в Европе, при этом заболевание прогрессирует примерно у трети пациентов при длительном наблюдении. Признанные факторы риска: наследственность, женский пол, возраст, ожирение, паритет и длительное пребывание на ногах.[4]
Клиническая классификация CEAP
Тяжесть заболевания документируется с помощью классификации CEAP (клинико-этиологико-анатомо-патофизиологической); клинические классы (C) ниже определяют тактику лечения.[1]
| Класс | Клинические проявления |
|---|---|
| C0 | Видимые и пальпируемые признаки венозной болезни отсутствуют |
| C1 | Телеангиэктазии или ретикулярные вены |
| C2 | Варикозные вены (диаметр ≥3 мм) |
| C3 | Отёк |
| C4 | Кожные изменения: пигментация, экзема, липодерматосклероз |
| C5 | Зажившая венозная язва |
| C6 | Активная венозная язва |
Диагностика: дуплексное УЗИ — первый шаг
Дуплексное ультразвуковое исследование нижних конечностей является рекомендованным методом первичной диагностики (Класс I) при подозрении на хроническую венозную болезнь: оно картирует рефлюкс (ретроградный кровоток >0,5 с), измеряет диаметры вен и подтверждает проходимость глубокой системы — всё это определяет, какие варианты лечения анатомически применимы.[1]
Варианты лечения с оценкой класса рекомендаций
Классы рекомендаций ниже относятся к руководству ESVS 2022 для несостоятельности большой подкожной вены. Выбор лечения индивидуализируется сосудистым хирургом.[1]
Компрессионная терапия
Класс I · Уровень B (симптомы/отёк)Эластические компрессионные чулки, создающие ≥15 мм рт. ст. на уровне лодыжки, уменьшают венозные симптомы; компрессия 20–40 мм рт. ст. снижает отёк. Компрессия купирует симптомы, но не устраняет лежащий в основе рефлюкс.
Эндовенозная термическая абляция (ЭВЛА / РЧА)
Класс I · Уровень A (БПВ, первый выбор)Лазерная или радиочастотная энергия термически закрывает вену. Требует тумесцентной анестезии по ходу обрабатываемого сегмента для защиты окружающих тканей; термические повреждения нервов и ожоги кожи — признанные, хотя и нечастые осложнения.
Цианоакрилатная адгезивная окклюзия (CAC)
Класс IIa · Уровень A (при предпочтении НТНА)Медицинский адгезив закрывает вену без тепла и тумесцентной анестезии. Рандомизированные и когортные данные демонстрируют сопоставимые с термической абляцией показатели окклюзии при меньшей интраоперационной болезненности. VenaBlock® относится к этому классу.
Механохимическая абляция (МОКА)
Класс IIb · Уровень AСочетает механическое повреждение эндотелия с жидким склерозантом. Нетермический метод; долгосрочные показатели окклюзии в исследованиях несколько ниже, чем при термической абляции.
Эхо-склеротерапия пеной
Дополнительный метод / отдельные случаиПенный склерозант вводится под контролем ультразвука. Применим для притоков и рецидивов; стойкость окклюзии ствола ниже, чем при абляции, поэтому метод не является первым выбором для подкожных стволов.
Кроссэктомия и стриппинг (хирургическое вмешательство)
Класс IIa · Уровень A (при недоступности эндовенозного лечения)Открытое хирургическое удаление подкожной вены под анестезией. Эффективно, однако сопряжено с более длительным восстановлением и бо́льшей частотой раневых осложнений, чем эндовенозные методы; резервируется для ситуаций, когда абляция недоступна или анатомически неосуществима.
Место VenaBlock® в системе лечения
VenaBlock® — система цианоакрилатной адгезивной окклюзии, разработанная компанией INVAMED. В рамках приведённой структуры руководства она реализует нетермический, нетумесцентный путь лечения: окклюзия несостоятельного ствола подкожной вены с одной пункцией доступа, местной анестезией только в зоне доступа и конструктивным исключением термического повреждения.
Опубликованная доказательная база включает когорту из 538 пациентов с несостоятельностью БПВ с окклюзией по Каплану–Мейеру 99,4% через 12 месяцев и проспективное исследование RIVIERA (Сингапурская общая больница), в котором сообщается об окклюзии 97,2% через 6 месяцев при среднем времени работы с устройством 23,4 минуты и достоверном улучшении показателей качества жизни.[2][3]
Часто задаваемые вопросы
Какое лечение варикозных вен наиболее эффективно?+
Не существует единственного наилучшего метода для каждого пациента. Действующие европейские руководства (ESVS 2022) рекомендуют эндовенозную абляцию как первый выбор лечения несостоятельности большой подкожной вены предпочтительно перед открытой операцией и склеротерапией пеной. В рамках абляции термические (лазер, радиочастота) и нетермические методы (включая цианоакрилатную окклюзию, Класс IIa/Уровень A) демонстрируют сопоставимые показатели окклюзии; выбор зависит от анатомии, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента и опыта врача.
Что такое цианоакрилатная адгезивная окклюзия (венозный клей)?+
Цианоакрилатная адгезивная окклюзия (CAC) — нетермическая, нетумесцентная эндовенозная методика, закрывающая несостоятельную подкожную вену медицинским цианоакрилатным адгезивом, подаваемым через катетер под ультразвуковым контролем. Поскольку тепло не используется, тумесцентная анестезия по ходу вены не требуется. VenaBlock® — система CAC, задокументированная в рецензируемых исследованиях: когорта 538 пациентов (99,4% окклюзия через 12 месяцев) и проспективное исследование RIVIERA.
Требуется ли лечение варикозных вен или возможно консервативное ведение?+
Компрессионные чулки уменьшают симптомы и отёк и рекомендуются при симптоматической хронической венозной болезни. Однако компрессия не устраняет лежащий в основе рефлюкс. Для пациентов, которым показана абляция подкожной вены, руководства отдают предпочтение окончательному эндовенозному лечению перед длительной компрессией. Бессимптомное заболевание C1 (сосудистые звёздочки) обычно не требует вмешательства по медицинским показаниям.
Болезненно ли лечение варикозных вен?+
Термическая абляция требует тумесцентной анестезии — серии инъекций по ходу обрабатываемой вены. Нетермические методы, например цианоакрилатная окклюзия, используют местную анестезию только в зоне доступа. В рандомизированных исследованиях, сравнивавших CAC с термической абляцией, интраоперационная болезненность была ниже при CAC; индивидуальный опыт варьируется.
Насколько эффективно эндовенозное лечение в долгосрочной перспективе?+
Опубликованные серии сообщают о показателях окклюзии ствола вены через 12 месяцев в диапазоне примерно 92–99% как для термической абляции, так и для цианоакрилатной окклюзии. Для VenaBlock® когорта 538 пациентов показала 99,4% окклюзии по Каплану–Мейеру через 12 месяцев, а проспективное исследование RIVIERA — 97,2% через 6 месяцев. Рецидив варикозной болезни с течением лет возможен при любом методе по мере прогрессирования венозного заболевания.
Каковы риски цианоакрилатной окклюзии вен?+
К зарегистрированным нежелательным явлениям относятся флебитоподобные воспалительные реакции, инфекция в зоне пункции и гиперчувствительность к цианоакрилату (приблизительно 6–7% по объединённым данным руководств). Серьёзные осложнения, такие как тромбоз глубоких вен, в опубликованных сериях встречаются редко. Сосудистый хирург проводит скрининг на противопоказания, включая известную аллергию к цианоакрилату и острый тромбоз.
Литература
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267. DOI: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- Eroglu E, et al. A new n-butyl-2-cyanoacrylate glue ablation catheter with application guiding light for venous insufficiency: twelve-month results. Vascular. 2018;26(5):547–555. DOI: 10.1177/1708538118770548
- Linn YL, Yap CJQ, Soon SXY, et al. Six months results of the RIVIERA trial. Phlebology. 2021;36(10):816–826. DOI: 10.1177/02683555211025181
- Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg. 2021;274(6):971–976.
Медицинская оговорка: Данный обзор носит образовательный характер и не является медицинской рекомендацией, диагнозом или назначением лечения. Решения о лечении должны приниматься совместно с квалифицированным сосудистым хирургом после дуплексного ультразвукового исследования. venablock.com управляется компанией INVAMED, производителем VenaBlock®; содержание составлено на основе рецензируемой литературы и действующих руководств с цитированием источников выше.