Traitement des varices : options fondées sur les preuves
Comment la maladie veineuse chronique est classifiée, diagnostiquée et traitée — de la compression à l'ablation endoveineuse — selon les recommandations ESVS 2022 et la littérature à comité de lecture.
Que sont les varices ?
Les varices sont des veines superficielles dilatées et tortueuses (≥ 3 mm) des membres inférieurs, le plus souvent causées par un reflux — défaillance des valves veineuses unidirectionnelles, habituellement dans la grande ou la petite veine saphène. Un reflux persistant entraîne une hypertension veineuse, à l'origine de symptômes (lourdeur, douleurs, œdème) et, dans les formes avancées, de modifications cutanées et d'ulcères veineux.
La maladie veineuse chronique est l'une des affections vasculaires les plus fréquentes : la prévalence mondiale groupée de la maladie C2 (varices) est d'environ 19 % des adultes, atteignant environ 21 % en Europe, et la maladie progresse chez environ un tiers des patients sur le long terme. Les facteurs de risque reconnus comprennent les antécédents familiaux, le sexe féminin, l'âge, l'obésité, la parité et la station debout prolongée.[4]
Classification clinique CEAP
La sévérité de la maladie est documentée avec la classification CEAP (Clinique–Étiologique–Anatomique–Physiopathologique) ; les classes cliniques (C) ci-dessous guident les décisions thérapeutiques.[1]
| Classe | Présentation clinique |
|---|---|
| C0 | Aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse |
| C1 | Télangiectasies ou veines réticulaires |
| C2 | Varices (diamètre ≥ 3 mm) |
| C3 | Œdème |
| C4 | Modifications cutanées : pigmentation, eczéma, lipodermatosclérose |
| C5 | Ulcère veineux cicatrisé |
| C6 | Ulcère veineux actif |
Diagnostic : écho-Doppler en première intention
L'écho-Doppler des membres inférieurs est l'examen de première ligne recommandé (classe I) pour une suspicion de maladie veineuse chronique : il cartographie le reflux (> 0,5 s de flux rétrograde), mesure les diamètres veineux et confirme la perméabilité du système profond — autant d'éléments déterminant les options thérapeutiques anatomiquement appropriées.[1]
Options thérapeutiques, graduées
Les classes de recommandation ci-dessous se réfèrent aux recommandations ESVS 2022 pour l'insuffisance de la grande veine saphène. La sélection du traitement est individualisée par un spécialiste vasculaire.[1]
Compression thérapeutique
Classe I · Niveau B (symptômes/œdème)Les bas de compression élastique exerçant ≥ 15 mmHg à la cheville réduisent les symptômes veineux ; une compression de 20–40 mmHg réduit l'œdème. La compression gère les symptômes mais ne corrige pas le reflux sous-jacent.
Ablation thermique endoveineuse (EVLA / RFA)
Classe I · Niveau A (GVS, premier choix)L'énergie laser ou radiofréquence ferme la veine thermiquement. Requiert une anesthésie tumescente le long du segment traité pour protéger les tissus environnants ; les lésions nerveuses et les brûlures cutanées sont des risques reconnus mais rares.
Fermeture par adhésif cyanoacrylate (CAC)
Classe IIa · Niveau A (lorsque NTNT est préférée)Un adhésif de qualité médicale scelle la veine sans chaleur ni anesthésie tumescente. Les données randomisées et de cohorte montrent des taux d'occlusion comparables à l'ablation thermique avec moins de douleur péri-procédurale. VenaBlock® appartient à cette classe.
Ablation mécanochimique (MOCA)
Classe IIb · Niveau ACombine une disruption mécanique de l'endothélium avec un sclérothérapant liquide. Option non thermique ; les taux d'occlusion à long terme dans les essais sont légèrement inférieurs à ceux de l'ablation thermique.
Sclérothérapie à la mousse écho-guidée
Adjuvant / cas sélectionnésSclérothérapant en mousse injecté sous guidage échographique. Utile pour les tributaires et les récidives ; la durabilité de l'occlusion tronculaire est inférieure à celle de l'ablation, ce qui en fait une non-première ligne pour les troncs saphéniens.
Crossectomie et éveinage (chirurgie)
Classe IIa · Niveau A (si endoveineux non disponible)Ablation chirurgicale ouverte de la veine saphène sous anesthésie. Efficace, mais avec une récupération plus longue et une morbidité liée aux plaies supérieure aux options endoveineuses ; réservée aux contextes où l'ablation n'est pas disponible ou anatomiquement réalisable.
La place de VenaBlock®
VenaBlock® est un système de fermeture par adhésif cyanoacrylate développé par INVAMED. Dans le cadre des recommandations ci-dessus, il s'inscrit dans la voie thérapeutique non thermique et non tumescente : fermeture du tronc saphénien insuffisant avec une seule ponction d'accès, anesthésique local au seul site d'accès, et sans risque de lésion thermique par conception.
Sa base de preuves publiée comprend une cohorte de 538 patients sur la grande veine saphène avec 99,4 % d'occlusion de Kaplan–Meier à 12 mois et l'essai prospectif RIVIERA (Singapore General Hospital), qui a rapporté 97,2 % d'occlusion à 6 mois avec un temps moyen de dispositif de 23,4 minutes et des améliorations significatives de la qualité de vie.[2][3]
Questions fréquemment posées
Quel est le traitement le plus efficace pour les varices ?+
Aucun traitement unique n'est optimal pour chaque patient. Les recommandations européennes en vigueur (ESVS 2022) préconisent l'ablation endoveineuse comme traitement de première intention pour l'insuffisance de la grande veine saphène, en préférence à la chirurgie ouverte et à la sclérothérapie à la mousse. Au sein des techniques d'ablation, les méthodes thermiques (laser, radiofréquence) et non thermiques (notamment la fermeture par adhésif cyanoacrylate, classe IIa / niveau A) atteignent des taux d'occlusion globalement comparables ; le choix dépend de l'anatomie, des comorbidités, des préférences du patient et de l'expérience du praticien.
Qu'est-ce que la fermeture par adhésif cyanoacrylate (colle veineuse) ?+
La fermeture par adhésif cyanoacrylate (CAC) est une technique endoveineuse non thermique et non tumescente qui scelle la veine saphène insuffisante avec un adhésif cyanoacrylate de qualité médicale délivré par un cathéter sous guidage échographique. Comme aucune chaleur n'est utilisée, l'anesthésie tumescente le long de la veine n'est pas nécessaire. VenaBlock® est un système CAC documenté dans des études à comité de lecture, dont une cohorte de 538 patients (99,4 % d'occlusion à 12 mois) et l'essai prospectif RIVIERA.
Les varices nécessitent-elles un traitement, ou peuvent-elles être gérées de façon conservatrice ?+
Les bas de compression réduisent les symptômes et l'œdème et sont recommandés pour la maladie veineuse chronique symptomatique. Cependant, la compression ne corrige pas le reflux sous-jacent. Pour les patients candidats à une ablation saphénienne, les recommandations favorisent le traitement endoveineux définitif plutôt qu'une compression seule au long cours. La maladie C1 asymptomatique (varicosités) ne nécessite généralement pas d'intervention sur le plan médical.
Le traitement des varices est-il douloureux ?+
L'ablation thermique nécessite une anesthésie tumescente — une série d'injections le long de la veine traitée. Les techniques non thermiques telles que la fermeture à la cyanoacrylate n'utilisent qu'un anesthésique local au site d'accès. Dans les données randomisées comparant la CAC à l'ablation thermique, les scores de douleur péri-procédurale étaient inférieurs avec la CAC ; l'expérience individuelle peut varier.
Quelle est l'efficacité à long terme du traitement endoveineux ?+
Les séries publiées rapportent des taux d'occlusion tronculaire à 12 mois d'environ 92–99 % pour l'ablation thermique et la fermeture à la cyanoacrylate. Pour VenaBlock® spécifiquement, une cohorte de 538 patients a rapporté 99,4 % d'occlusion de Kaplan–Meier à 12 mois, et l'essai prospectif RIVIERA a rapporté 97,2 % à 6 mois. La récidive de la maladie variqueuse au fil des années peut survenir avec n'importe quelle modalité à mesure que la maladie veineuse progresse.
Quels sont les risques de la fermeture veineuse à la cyanoacrylate ?+
Les événements indésirables rapportés comprennent des réactions inflammatoires de type phlébite, une infection au site de ponction et une hypersensibilité à la cyanoacrylate (environ 6–7 % dans les données groupées des recommandations). Les événements graves tels que la thrombose veineuse profonde sont rares dans les séries publiées. Un spécialiste vasculaire dépiste les contre-indications, notamment une allergie connue à la cyanoacrylate et une thrombose aiguë.
Références
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267. DOI: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- Eroglu E, et al. A new n-butyl-2-cyanoacrylate glue ablation catheter with application guiding light for venous insufficiency: twelve-month results. Vascular. 2018;26(5):547–555. DOI: 10.1177/1708538118770548
- Linn YL, Yap CJQ, Soon SXY, et al. Six months results of the RIVIERA trial. Phlebology. 2021;36(10):816–826. DOI: 10.1177/02683555211025181
- Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg. 2021;274(6):971–976.
Avertissement médical : Cet aperçu est fourni à des fins éducatives et ne constitue pas un avis médical, un diagnostic ou une recommandation thérapeutique. Les décisions de traitement doivent être prises avec un spécialiste vasculaire qualifié après évaluation écho-Doppler. venablock.com est exploité par INVAMED, fabricant de VenaBlock® ; le contenu est compilé à partir de la littérature à comité de lecture et des recommandations en vigueur, avec les sources citées ci-dessus.